疾病概述

• 核心表现
  • 慢性炎症病变主要累及中轴骨骼（脊柱、骶髂关节），可伴随关节外表现（葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病）
  • 分型：放射学阳性中轴型脊柱关节炎（强直性脊柱炎，存在放射学骶髂关节炎）、放射学阴性中轴型脊柱关节炎（无放射学骶髂关节炎）
• 典型症状
  • 慢性炎性腰背痛，表现为后半夜晨僵明显、活动后改善
  • 其他肌肉骨骼表现：关节炎、附着点炎、指/趾炎
• 疾病影响
  • 健康相关生活质量下降，功能、工作能力、社会参与度受损
  • 抑郁、焦虑风险高于普通人群，共病会加重疾病负担

治疗总原则

• 治疗目标
  • 以症状和炎症控制、预防结构损伤进展、保留功能、维持生活质量和工作能力为核心
  • 优先目标为疾病缓解，持续低疾病活动度可作为替代目标
• 目标导向治疗策略
  • 活动性中轴型脊柱关节炎患者，推荐基于临床标准、结合疾病活动度评估工具（ASDAS和/或SASDAS）采用目标导向治疗策略

药物治疗

非甾体抗炎药（NSAIDs）

• 初始治疗推荐
  • 活动性患者首选NSAIDs作为初始药物治疗，无优先推荐的特定NSAIDs种类
• 用药方案调整
  • 活动性患者可考虑持续用药，疾病稳定患者推荐按需用药
  • 高不良反应风险患者可优先选择选择性COX-2抑制剂
• 疗效判定
  • 连续使用至少1个月（至少2种NSAIDs各用15天）症状无改善判定为NSAIDs治疗失败

糖皮质激素

• 全身用药
  • 强烈不推荐长期全身使用糖皮质激素
• 局部用药
  • NSAIDs治疗后仍存在孤立性活动性骶髂炎的患者，可考虑局部注射糖皮质激素，优先在有经验的中心、影像学引导下操作
  • 中轴病变稳定但存在活动性附着点炎、单关节炎或寡关节炎的患者，可考虑局部注射糖皮质激素，避免跟腱、髌腱、股四头肌腱周围注射

传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）

• 仅中轴受累的活动性患者，NSAIDs治疗无效时，不推荐使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特
• 合并活动性外周关节炎的患者，可选择柳氮磺吡啶治疗

生物制剂（bDMARDs）与靶向合成改善病情抗风湿药（JAK抑制剂）

• 初始使用指征
  • NSAIDs治疗无效的活动性患者，推荐使用TNF抑制剂或IL-17抑制剂
  • bDMARDs存在禁忌或无法获取时，推荐使用JAK抑制剂
• 特殊人群注意
  • ≥65岁、有吸烟史或存在心血管疾病、恶性肿瘤危险因素的患者，仅在无其他合适替代方案时使用JAK抑制剂
• 药物选择参考
  • 用药需结合药物可及性、费用、患者给药方式偏好等因素综合选择
• 生物类似物推荐
  • 符合bDMARDs使用指征的患者，推荐将获批的生物类似物作为治疗选择，切换原研药与生物类似物安全有效，费用降低超过20%时可考虑切换

联合用药

• bDMARDs治疗后疾病稳定或不活动的患者，推荐停用NSAIDs和/或csDMARDs
• 疾病缓解的患者，不推荐bDMARDs联合csDMARDs治疗，合并外周关节炎、葡萄膜炎或炎症性肠病的患者可考虑联合用药

治疗失败后调整

• 首次使用bDMARDs（TNF抑制剂或IL-17抑制剂）出现原发性治疗失败，推荐更换不同作用机制的bDMARDs（IL-17抑制剂或TNF抑制剂）或JAK抑制剂
• bDMARDs或JAK抑制剂出现继发性治疗失败，推荐在TNF抑制、IL-17抑制、JAK抑制三类作用机制的药物中切换或同机制内更换药物
• 治疗失败时需排查是否存在其他非中轴型脊柱关节炎相关的脊柱疾病导致疼痛

bDMARDs减停

• 减药指征
  • 持续缓解至少12个月的患者，可conditional推荐减药（减少剂量或延长给药间隔）
• 停药要求
  • 强烈不推荐突然停用bDMARD

特殊合并症管理

葡萄膜炎

• 合并急性葡萄膜炎的患者，推荐与眼科医师协作管理
• 合并复发/难治性葡萄膜炎的患者，推荐优先选择单克隆抗体类TNF抑制剂，优先于其他bDMARDs

炎症性肠病（IBD）

• 诊疗协作
  • 推荐与消化科医生共同管理
• 用药禁忌
  • 活动性IBD患者禁用非甾体抗炎药（NSAIDs）、IL-17抑制剂
• 生物类改善病情抗风湿药（bDMARD）选择
  • 优先选择单克隆抗体类TNF抑制剂，优于其他bDMARD或JAK抑制剂
  • 合并溃疡性结肠炎且无法使用TNF抑制剂的患者，可conditional推荐使用JAK抑制剂

非药物治疗

• 基础原则
  • 所有疾病阶段患者均推荐药物治疗联合物理治疗
  • 物理治疗与运动需由康复医学专家管理
• 治疗选择
  • 优先选择主动物理治疗、有监督的运动，优于被动物理治疗、无监督运动
  • 无法获得监督治疗的地区，可考虑经培训患者进行居家无监督运动
• 禁忌情况
  • 活动性axSpA合并脊柱融合或晚期脊柱骨质疏松患者，禁用脊柱手法治疗

患者随访与监测

• 疾病活动度监测
  • 定期随访，启动新治疗时每3-4个月监测1次
  • 首选监测指标：ASDAS和/或SASDAS、C反应蛋白和/或血沉
  • 仅在缺乏炎症指标时，可使用BASDAI监测
• 骨骼健康评估
  • 诊断后即推荐采用双能X线吸收法检测脊柱和髋部骨密度
  • 低骨量、骨质疏松、脆性骨折、使用影响骨密度药物或抗骨质疏松药物的患者，每年复查骨密度
• 影像学随访
  • 强烈不推荐常规使用MRI、X线检查进行随访
  • MRI仅用于随访期间症状原因不明确的情况

指南核心特点

• 适用范围
  • 覆盖放射学阳性axSpA、放射学阴性axSpA的药物与非药物治疗，适用于美洲地区临床实践
• 治疗方案核心要点
  • 一线治疗为NSAIDs，用药1个月评估疗效
  • NSAIDs治疗失败后，TNF抑制剂与IL-17抑制剂疗效相当，无优先推荐顺序
  • JAK抑制剂用于bDMARD存在禁忌或可及性受限的情况
  • 推荐采用达标治疗（T2T）策略，定期评估疾病活动度并调整治疗方案
  • 病情稳定的患者推荐使用获批的生物类似药，可由原研药转换为生物类似药
• 与其他指南的差异
  • 与ACR-SAA-SPARTAN指南相比：无TNF抑制剂优先推荐、支持bDMARD减药、推荐生物类似药转换、采用T2T策略、明确骨质疏松监测要求
  • 与ASAS-EULAR指南相比：首次bDMARD治疗失败时区分原发/继发失败调整方案、可选择SASDAS或BASDAI作为活动度评估工具

指南应用说明

• 实施要求
  • 需结合各国经济与医疗体系情况，开展本地成本效果研究制定落地策略
• 局限性说明
  • 部分推荐基于专家意见，随新证据出现将更新内容
  • 未纳入教育、生活方式、合并银屑病的相关推荐
  • 临床应用需个体化调整，治疗无效时需排查疼痛的其他原因，避免过度治疗